今、医療保健制度に注目すべし！
急速に高齢化へと向かう社会・医療の高度化に伴い増加する医療費。
持続可能な国民皆保険制度へ向けての取り組み。
８割の人が病院で死を迎えているという事実。
多くの人の希望は、自宅やホスピス、緩和ケア病棟で、家族に囲まれて死にたい、そして、いたみのない自然な死を迎えたい。
このような現状の中、医療保険が大きく方向転換しようとしているように見えます。
今回は、平成１８年度の医療保険改正で始まった“在宅療養支援所”の制度について考えてみたいと思います。
在宅療養支援診療所って何？
２４時間３６５日体制で、在宅での医療（往診・訪問看護等）を提供する診療所の事です。
在宅療養支援診療として登録するためには、?保険医療機関たる診療所であること。?２４時間・３６５日体制で患者からの連絡を受けることができる事。?患者の求めに応じて他の保険医療機関の保険医との連携により２４時間・３６５日体制で往診ができる事。?患者の求めで、他の保険医療機関の保険医との連携により訪問看護できる事。?在宅療養患者の緊急入院を受け入れる体制を確保している事。?介護支援専門員（ケアマネージャー）と連携している事。そして、?在宅看取り数の報告という項目もあります。
どうやらこの新制度は
、“２４時間３６５日体制”“連携”“在宅看取り”が、キーワードのようです。
２００７年１０月１３日（土）に明治大学で行われた『在宅療養支援診療所サポートセンター発起会』から、在宅療養や在宅での看取りについて見ていきたいと思います。
『在宅療養支援診療所サポートセンター発起会』から
以下はＮＰＯ法人全国在宅医療推進協会顧問・鈴木内科医院院長 鈴木壮一氏の開会の辞、と「サポートセンターの概要と在宅支援診療所の今後の展望について」と題されたＮＰＯ法人在宅療養支援診療所サポートセンター長・神津仁氏のお話をまとめたものです。
“２４時間３６５日体制”を展開・維持するためには、医療者間の連携はもちろんの事、医療をする側・される側双方の連携や協力のための意見交換が必要です。
“在宅での看取り”では、病院での死と在宅のそれを比べると、在宅死のほうが自然で苦しみも少ないと思われます。
在宅での看取りにおいては、制度ではその数を報告するよう求められていますが、今後は、看取りの質を考えていかなければならないと思います。
在宅療養支援診療所の数は、医師会員の中の10%程度で、まだまだ少ないのが実情です。
医療機関が届け出をしない理由として、２４時間体制が無理という事や、医者自身が老齢などがあります。
また、医療者側の保険行政への不信感（いつ制度が変わるかわからない）というもその背景にあるようです。
以前から往診等を行っていて、今までの医療内容と比べ特に変化なしとする医療機関もあるようです。
在宅での看取りに関しては、在宅での看取りを行っていない、又はしたことがないという医療機関が３割強になります。これでは、地域の中核として、在宅療養患者や家族の期待には答えられないと懸念されます。
在宅療養支援診療所の、“３６５日・２４時間体制”や、“在宅での看取り”は、医師への負担が増えるというマイナス面もありますが、周囲の信頼を得られ、患者や家族の喜ぶ姿に直に触れることがでるという医師の生き甲斐へつながる点がある事を理解してほしいと思います。
サポートセンターでは、３６５日・２４時間体制で、地域の医療・看護・介護者が連携して患者を診るシステム作りと、そのシステムが機能するためのサポートが必要と考えています。
医療関係者（医師、看護師、介護職員）の教育や、情報提供、そして倫理についての指導などもしていかなければならないと考えています。
そして、医療機関・医療チーム（医師・歯科医師・訪問看護師・訪問介護・薬局）の情報をデータベース化して、誰もが共有できる情報とすることが大切であると思います。
現在、市川市医師会では、HPで医療機関等の情報を公開しています。
市川市医師会：http://ichii.or.jp/
（『かかりつけ医』についてのパンフレット（ＰＤＦファイル）や、在宅医療を行っている医療機関が調べられます）
在宅医療支援療養所サポートセンターでは、来年度より家族支援（ファミリーケア）大賞を創設する事を考えています。
ファミリーケア大賞は、２００４年、英国で始まりました。
“全ての病人のうしろには、かかりつけ医の支援を必要としている介護者がいる”という考えのもと、患者をサポートしている医師、看護師、家族に元気を出してもらえるようにとの願いが込められています。
この大賞を受賞した人はもちろん、同じような境遇で孤軍奮闘している人へのエールにもなにもなるのではないかという思いから、来年度から実施したいと思っています。
そうは言っても、不安だらけの在宅看取り
以上が、発起会でのお話です。
今後、“在宅支援療養所”と“かかりつけ医”は、私たちの医療にかかせないものになるという事がなんとなく分かりました。
『住み慣れた家で、家族に見守られて、静かに最期を迎える』
それは、私たちにとって理想的なものだと思われます。
けれども、本当にそのような事が実現可能なのでしょうか？
理想だけれども、家族に迷惑をかけたくないと思われる方も多いのではないでしょうか？
この誰でも持つ疑問は、発起会に続いて行われた記念講演とシンポジウムでの数々のお話の中で、解決への光明が見えたような気がしました。
次回からは、その内容をみなさんへお知らせしたいと思います。
（松尾 陽子）
