誰でも通る、延命治療、終末期医療

今週も引き続き『家族を亡くしたあなたに　死別の悲しみを癒すアドバイスブック』

（キャサリン・Ｍ・サンダーズ　著　白根美保子　訳　筑摩書房）から、死別の悲しみについて考えてみたいと思います。

7月12・13日に千葉県の幕張メッセ国際会議場で行われた「、日本ホスピス・座ＩＴ区ケア研究会、全国大会in千葉」に行ってきました。
会場で出会った看護師の女性は、現場で真剣にホスピスを考える時代に来ていることを痛感していると言います。
そして、次のような事も話して下さいました。

看護師としての経験を積み年齢を重ねるとともに、看護職として患者さんや家族に言ってきたことが、本当にその人にとって良いことだったのかという疑問を持つようになった。それは、患者さんのいろいろな側面（人間関係や家族関係など）を考えるようになったからだと思う。

医療者や看護職だけではなく、介護職の人や患者さん、ご家族の方といろいろな人からいろんな話を聞きたいと思って参加したと言っていた彼女の言葉通り、多くの情報や人に出会えた二日間でした。

あるテレビ番組のサブタイトル。ちょうどその頃、医師と患者のコミュニケーション」をテーマにした取材で（『のんびる』6月号NPO法人地域医療を考える会・医師育成サポーター）興味があった話だったので、ネットで調べてみました。
そこで見つけたのが、国立国語研究所のHPです。
国立国語研究所の調査によると、国民の約8割が、医師に言い換えたり説明を加えてほしい言葉があると感じているという事です。
国立国語研究所では、専門用語をどのように解りやすいように言い換えるのか、その参照になる手引きを作成するそうです。（中間発表：平成20年秋、本発表：平成21年春の予定）

（独）国立国語研究所HP：http://www.kokken.go.jp/kanko/kokken_mado/33/02/

ところで、コミュニケーションを考える時、互いの立場にたって考えるという事も大切ですね。
最初に紹介したテレビ番組でも、「医者から『なるべく酒は控えて下さい』と言われた時は、どのように理解すればよいのか。なるべくというのは、週に何回までならいいのか」という質問が出ました。
出演していた医師の答えは「『なるべく控えて』と医師が言うときは『飲まないで下さい』と理解された方がいいのでは……」という事でした。
酒は飲まないで欲しいと否定的な『なるべく』の医師
少しでも飲みたいと肯定的な『なるべく』の患者では
ここに理解の差が生まれるようですね。
人間誰しも、自分の都合のよいように解釈したいものです。かくいう私も、その一人。
医師との会話で、微妙な差を経験しました。

終末期医療に関する調査等検討会（2004年・厚労省）によると、約6割の国民が自宅での看取りを希望しているとしています。
この調査は20歳以上の成人を対象としたものですが、実際の高齢者に行った調査によると自宅での看取りを希望しているのは1割に過ぎないという報告があります。

神奈川県保険医協会の調査
脳血管疾患などで自宅療養中に肺炎などの疾患を併発した場合の療養先場所としてどこを望むか
入院を希望　　　　　　58.7％
介護施設　　　　　　　15.3％
最期まで自宅を望む　　12.5％（うち、実際に自宅で看取ってもらえると思う人はゼロ）

青森県保険医協会の調査
脳血管疾患の終末期に希望する場所
医療機関に入院して治療を希望　74％
自宅で治療を継続　　　　　　　9％（自宅で看取ってくれる17％）

自宅での療養を希望していても、実際に看取ってくれると答えた人は、神奈川県ではゼロ、青森県は17％という結果でした。
自宅で看取ってくれない理由は両県とも「家族への負担」や「急変時の対応に不安」が上位をしめています。

※　脳血管疾患とは：脳の血管が詰まったり（脳梗塞）破れたり（脳出血）して起こる病気で、日本人の死因順位の第３位（１位　がん、２位心疾患）
命をとりとめても障害が残り、日常生活に不自由をきたしている人が多い疾患

　前回紹介の映画「終りよければすべてよし」の中で、過剰な延命措置への問題提起として「富山県射水市民病院・人工呼吸器取り外し事件」をあげています。

富山県射水市民病院事件とは
　2006年3月25日、富山県射水市民病院で人工呼吸器を取り外されて患者が死亡したという問題が発覚しました。
2000年から2005年にかけて、外科部長が、意識がなく回復の見込みがない担当患者7人(うち5人はがん）の人工呼吸器を外し、全員が死亡したという事件です。
　外科部長は、「いずれも家族の同意を得ている。うち1人は家族から本人の意思も確認できた」と説明しています。
　病院によると、カルテには「家族の同意」を示す記述があったけれども、本人の同意書はないとしています。

　映画でもふれていますが、この外科部長はこの事件発覚後左遷され医療現場から離れました。患者家族らは、外科部長の現場復帰を求めて署名運動をしたと言います。このような患者家族らの信頼は、何を意味するのでしょうか。

　日経メディカルオンラインから、元外科部長へのインタビューを紹介します。

誰もが避けることの出来ない死。


どこでどのように過ごすのが自分（本人）にとって一番いいか。


高齢化社会に突入した今、社会全体で「死」を見直す時期にきていると思います。

この映画でも、自らの死を見つめ、どのような終末期を迎えたいかを真剣に考える事は、医療が飛躍的に発達した社会で生きるものとして、必要な事ではないかと問いかけています。

映画で紹介されている福祉先進国オーストラリアやスウェーデンや、我が国で先進的に取り組んでいる自宅で尊厳をもって死を迎えることのできる終末期医療の例を見てみましょう。

「後期高齢者の方本人のみならず、家族や医療従事者と共同で、ご本人の希望に沿った、安心できる終末期の医療を目指します。」
（厚労省HP：http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/info02d_77.pdf）</a>

後期高齢者終末期相談支援料：75歳以上で「終末期」と診断された患者が医師と相談し延命治療の有無などの希望を文書で示すと診療報酬200点が病院に支払われる（1回限り）。

厚労省が意思表示の文書の例とした、全日本病院協会作成の文書
「医療行為について、以下のように希望すること、それはいつでも撤回、変更できること。撤回、変更時には書面または口頭で行う」として、次の項目に関して、それぞれ（希望する）（希望しない）を選ぶようになっています。
（1）輸液（2）中心静脈栄養（3）経管栄養（胃ろうを含む）（4）昇圧剤の投与（5）人工呼吸器（6）蘇生術
http://www.ajha.or.jp/about_us/activity/zen/071219_1.pdf

後期高齢者医療制度に掲げられた終末期医療への批判が高まっています。その声を集めてみました。

なんら大きな病気をすることはなくとも、老衰により身体が衰えて、いろいろな医療措置が必要になる場合があります。

水分や栄養補給のための胃ろう（胃ろうについてのページをご参照下さい）
吸痰のための気管切開

今回は、吸痰のための気管切開についてです

現在8割の人が病院で死を迎えていますが、医療制度や終末期医療についての考えが大きく変化するなか、今後は、どこで・どのような医療を受けるのかを考える必要があるでしょう。言い換えれば、私たちは、どこで・どのような死を迎えるかを選択できる時代へと向かっているのです。
終末期医療や、在宅での看取りを考えるにあたり、本人の意思に寄り添う事と、正しい知識、情報の共有が３本柱になるようです。
何より核となるのは、本人の意思です。

2008年2月17日に行われた、千葉・在宅ケア市民ネットワーク（NPOピュア）と千葉県共催の『在宅がん緩和ケアフォーラム―がんでも、安心して最後を家で過ごせるまちづくり』では、本人の意思に寄り添う事・正しい知識・情報の共有と連携が、在宅での看取りにおいて必要な事についてのお話がありました。

先週に引き続き、胃ろうのお話です。

高齢者の終末期における栄養摂取方法別平均余命
東北大の研究
脳血管障害や、痴ほうの進行で食事ができなくなった高齢者の生存期間についての研究。
岩手県内の老人病院で三年間に亡くなった105人
経管栄養（鼻からのチューブ、胃ろうなど）：1年11か月
点滴（腕などの静脈からの低カロリー点滴）：2か月

ある病院の場合
04年４月〜05年3月にある院で亡くなった患者155人（死亡時の平均年齢86.2歳）
（１）経管栄養をつけてから、最後まで経管栄養だけの人：約2年3か月
（２）中心静脈栄養：6か月半
（３）人工栄養を選ばない：口から食べられる量が生命維持ぎりぎりになった時から2か月

口から食事をできなくなった時
食べる事、それは楽しみでもあります。食べるという楽しみがなくなった時、「一つの楽しみが減るだけ。他にも楽しみはいっぱいある」と思えるのか、それとも「食べる事ができなければ、死んだ方がまし」と思うのか……。

高齢になると、嚥下（飲み込み）力の低下や障害で口から食物を摂取できなくなる場合があります。病気が原因となることもありますが、高齢であることや寝たきりであることで、噛む力や飲み込む力が弱くなるという事もあります。
人は、食べなければ衰弱して死に至ります。
あなたやあなたのご家族は、その時、何をどのように決断すればよいのでしょうか。

負担増を凍結したからといっても……
国民から、負担増のやり玉にあげられた後期高齢者医療制度は、高齢者への負担の一部凍結を決めました。（７０〜７４歳の窓口負担率の１割から２割の引き上げと、７５歳以上の新たな保険料徴収の負担増を凍結）
しかし、凍結はあくまで凍結であり、いずれ解凍の時期がきて、負担しなければならないのです。
自己負担をいやがるあまり、国民皆保険制度が持続しなくなっては、元も子もありません。
私たちは、今、何をどう考えるべきなのでしょうか？

後期高齢者医療制度って、ご存知ですか？
来年度から始まる新しい医療制度です。
後期高齢者とは、７５歳以上の高齢者の事です。

新しい医療制度の内容を見る前に、以下の国民医療費の数字を頭の片隅にいれておいて下さい。
（参考資料）
　　　―厚労省発表、０５年度における国民医療費―
　　　　国民医療費：３３兆円（３年連続最高更新）
　　　　国民一人あたりの医療費：２５万９３００円
　　　―年代別の一人あたり医療費―
　　　　６５歳未満：１５万９２００円
　　　　６５歳以上：６５万５７００円

では、２００７年９月４日に厚生労働省が、社会保障審議会特別部会に提示した骨子案から、新制度を見てみましょう。